Операция грудной клетки

Операция при воронкообразной деформации грудной клетки



Воронкообразная деформация грудной клетки, являясь врожденной аномалией, состоит из двух основных первичных компонентов. Во-первых, это изгиб грудины кзади, начиная от уровня второго или третьего реберного хряща, и, во-вторых, западение прикрепленных к грудине реберных хрящей, от 3 (иногда от 3) до 7 ребер.

Оглавление:

У старших детей и подростков отмечается деформация не только ре­берных хрящей, но и костных компонентов ребер. Более чем у 90% детей эта аномалия проявляется в течение первого года жизни. Частота патологии составляет от 1:400 до 1:300 новорожденных, этот показатель выше в семьях, где есть дети (взрослые) с воронкообразной деформацией.

История

Физиологическое значение воронкообразной деформации грудной клетки досконально установлено и оценено в последние 40 лет и заключается в ограничении различных функций. Так, снижена общая и жиз­ненная емкость легких. Показатели у каждого паци­ента обычно не выходят за пределы нормы, однако если взять «групповые» показатели, то отмечается сниженный легочный объем. Степень этих откло­нений различна и зависит от тяжести деформации. Второй вид нарушения функции — снижение ем­кости сердца, в частности правого желудочка, что обусловлено давлением спереди деформированной грудиной. Исследования, начатые еще Бейзером (Beiser), свидетельствуют об уменьшенном ударном объеме, особенно в вертикальном положении при значительной деформации. Последующие иссле­дования, в том числе радиоизотопные, свидетель­ствуют о том, что указанные изменения — один из компонентов, обусловливающих снижение легоч­но-сердечной функции при тяжелой деформации. При исследованиях с нагрузкой установлено, что у пациентов с воронкообразной деформацией быс­трее, чем у здоровых людей, возникает усталость. Исследования Кахилла (Cahill, 1984) и Петерсона (Peterson, 1985) показали, что после коррекции деформации уровень устойчивости к физической нагрузке повышается.

Техника операций при ворон­кообразной деформации грудной клетки изменилась значительно с тех пор, когда в 1911 г. была произведена первая операция при этой аномалии. Новый подход дати­руется 1949 г., когда Равич (Ravitch) первым сооб­щил о методе, подразумевающем иссечение всех деформированных костных хрящей с надкостницей, отделение мечевидного отростка и межкостных мышечных волокон от грудины. Производилась стернотомия, и грудина перемещалась кпереди с фиксацией спицей Киршнера. Эта методика была модифицирована Бароновским (Baronofsky, 1957) и Велчем (Welch, 1958), которые подчеркнули необ­ходимость сохранения надкостничного «футляра», что способствовало оптимальной регенерации хря­ща, обеспечивая устойчивость созданного грудного каркаса. Фиксация металлической шиной, которая укреплялась на передней поверхности грудной клет­ки, была следующей модификацией, предложенной Рехбейном (Rehbein) и Верником (Wfernicke) в 1957 г. Фиксация с помощью ретростернальной шины была описана Адкинсом (Adkins) и Блейдесом (Blades) в 1971 г. Хотя последующие «инновации» фиксации включали использование таких материалов, как биорассасывающиеся распорки, сетка Marlex или дакроновый сосудистый трансплантат, ни один из этих материалов не имел преимуществ перед метал­лической «подпоркой».

В 1998 г. Д.Насс (D.Nuss) описал метод реконс­трукции воронкообразной грудной клетки с ис­пользованием металлической пластины, с помо­щью которой грудина смещается кпереди, при этом опускаются реберные хрящи (понижается их «напряжение»). Применение метода не требует резекции или ремоделирования реберных хрящей. В данной главе представлены как современное открытое вмешательство с используемой автором модификацией, так и метод Насса, который так­же известен как MIRPE (minimally invasive repair of pectus excavatum) — «минимально инвазивная коррекция воронкообразной деформации грудной клетки». Однако этот метод, применение которого началось не так давно, требует оценки отдаленных результатов. Первое сообщение Насса касалось 42 относительно маленьких пациентов (средний воз­раст 5 лет). В последующем сообщении Кройтору (Croitoru, 2002), применившего метод Насса, уже приводились данные о значительно большем ко­личестве детей более старшего возраста — 303 па­циента. В этой группе ко времени выхода публи­кации только у 23,4% пациентов пластина была удалена.



Показания

Определение показаний к операции при воронкообразной деформации грудной клетки зависит от множества факторов: характера психологического восприятия деформации, степени ограничения фи­зической активности, связанной с кардиопульмо­нальными симптомами, состояния функции легких и толерантности к физической нагрузке.

Ход операции

Поперечный разрез кожи производят ниже межсосковой линии. У девочек особенно важно помнить о том, что след от разреза в будущем должен находиться в подгрудной складке, что позволяет избежать разви­тия деформирующего и косметически «неприглядно­го» рубца между двумя молочными железами.

Чтобы облегчить дальнейшее выделение, от одного из реберных хрящей мышцы прежде всего отводят кпереди, после чего обратным концом скальпе­ля — латерально. Затем ретрактором поднимают мышцы кпереди. Подобную «процедуру» повто­ряют со следующими реберными хрящами выше и ниже первого. Отведение мышечных «лоскутов» ретракторами облегчает дальнейшее выделение. Место прикрепления грудных мышц разделяют электрокоагулятором, стараясь при этом убедить­ся, что межкостные мышцы остались интактными и покрыты блестящей белесоватой фасцией. По­вреждение межреберных пучков может привести к значительному кровотечению. Мышечные лоскуты мобилизуют латерально до костнохондрального сочленения или до латеральной границы дефор­мации. Обычно в деформацию вовлечены хрящи 3—7 ребер, но иногда и 2.

Рану разводят, поднимая кожу кверху до уровня вершины деформации и книзу — до конца мечевидного отрост­ка. Кожу отсепаровывают до грудной фасции, с сохранением ее васкуляризации. Грудные мышцы осторожно отводят от грудины, стараясь сохранить интактными все мышцы и подлежащую фасцию.

Вдоль оси хряща рассекают надкостницу и отделя­ют ее распатором от реберного хряща. Освобожде­ние края надкостницы от медиальной части ребра обеспечивает наилучшую визуализацию задней части хряща, облегчая процесс выделения. Ребра пересекают поперечно. Ребра 2 и 3 плоские, 4 и 5 округлые, 6 и 7 узкие и более «глубокие».



Среднюю часть хряща отсекают от грудины, при этом заднюю часть защищают надкостничным элеватором. Рассече­ние хряща непосредственно у грудины сводит к минимуму риск повреждения внутренних сосудов молочной железы, которые обычно располагаются в 1—1,5 см латеральнее края грудины. Чтобы пре­дупредить дальнейшее нарушение развития ребер, сохраняют 1—1,5 см реберного хряща в зоне костно­хрящевого перехода.

На передней поверхности грудины на вершине де­формации производят клиновидную остеотомию. Сегмент кости («клин») мобилизуют (используя одно из «крыльев» надкостничного элеватора), но без полного отсоединения его от грудины. Оставле­ние этого сегмента частично на месте будет способс­твовать более быстрому заживлению перелома.

Грудину поднимают и, надавливая сзади на верхнюю ее часть, «ломают» заднюю стернальную пластину. В прошлом мечевидный отросток отделяли про­дольно вместе с прямыми мышцами от верхушки грудины, однако в настоящее время я избегаю этого этапа, благодаря чему сводится к минимуму возмож­ность косметически «некрасивого» западения осно­вания грудины. Использование задней стернальной пластины исключает, кроме того, необходимость разделения задней надкостницы, как это делалось в прошлом, что также может способствовать западению нижних отделов грудины. Если после того, как грудина оказалась на месте, мечевидный отросток «выступает», создавая косметический дефект, он может быть отделен от грудины коагулятором из бокового доступа, что позволяет избежать отделения прямых мышц у места их прикрепления.

Ретростернальную пластину вводят в загрудинный туннель, который создают путем частичного отделе­ния одного из перихондральных футляров непосредс­твенно у грудины. Туннель затем «прокладывают» сза­ди грудины зажимом Шнидта, который вы­водят на противоположной стороне непосредственно у грудины, чтобы избежать повреждения внутренних сосудов молочной железы. Прежде чем проводить пластину за грудиной, ее моделируют таким обра­зом, чтобы образовалась легкая выемка, на которую «сядет» грудина. На обоих концах пластину изгибают несколько кзади, чтобы ее форма соответствовала форме ребер. Эго позволяет избежать любого «высту­пания» пластины под кожей и мышцами. Зажимом Шнидта проводят пластину позади грудины вогнутой частью кпереди. После того как пластина проведена за грудиной в соответствующем положении непос­редственно кпереди от ребер на каждой стороне, ее поворачивают на 180°. Важно на этом этапе убедить­ся, что пластина оказалась под грудными мышцами и, соответственно, покрыта мягкими тканями. Пласти­ну затем фиксируют к надкостнице латерально двумя толстыми (0) рассасывающимися швами, которые будут ее удерживать в этом положении.

Боль­шую грудную мышцу ушивают над грудиной, при­чем мышцу сдвигают книзу, прикрывая обнаженную нижнюю часть грудины таким образом, чтобы она была покрыта мягкими тканями. Внизу большую грудную мышцу фиксируют к прямым мышцам отдельными рассасывающимися швами.



При операции Насса делают два разреза, по одному с каждой стороны, по средней подмышечной линии на уровне максимальной деформации грудины. Специальный туннелизатор Лоренца (Lorenz) или длинный зажим вводят в разрез с одной сторо­ны, проводят вдоль грудной стенки, входят в плев­ральную полость с внутренней стороны вогнутой части грудной стенки позади грудины и кпереди от перикарда и выходят из плевральной полости на противоположной стороне. Точка выхода тоже должна быть с внутренней стороны вогнутой части грудной стенки. Затем зажим проводят вдоль на­ружной стороны грудной стенки и выводят через кожу по передней подмышечной линии. Зажимом или туннелизатором Лоренца проводят через тун­нель лигатуру (умбиликальную). Часто используют две лигатуры на случай, если одна из них порвется. Существует несколько приемов, позволяющих из­бежать повреждения сердца во время этого этапа. Во-первых, проведение зажима за грудиной конт­ролируют визуально торакоскопически. Во-вторых (этот прием используют реже), делают небольшой разрез на вершине грудины, через который вводят костный крючок. Грудину поднимают этим крюч­ком кпереди, чтобы расширить ретростернальное пространство во время проведения зажима.

Пластину, предварительно отмоделированную, проводят через грудную клетку вогнутой поверхностью кпереди, чтобы она соответствовала ширине грудной клетки пациента.

Затем пластину поворачивают на 180° специальным «флиппером Лоренца», чтобы поднять грудину и реберные хрящи. Во время этой процедуры кожу и мышечные лоскуты поднимают над концом плас­тины так, чтобы она «села» непосредственно вдоль грудной стенки.

Когда эту операцию при воронкообразной деформации грудной клетки начали применять, то наиболее частым осложнением была ротация пластины. Что­бы уменьшить риск данного осложнения, к обоим концам пластины можно прикрепить нитями или проволокой «стабилизатор», который затем подши­вают к мягким тканям грудной клетки для обеспече­ния надежной фиксации и предотвращения ротации пластины и, соответственно, утраты достигнутой коррекции деформации.

Пластина в окончательном положе­нии смещает грудину кпереди вместе с реберными хрящами, что и обеспечивает коррекцию ворон­кообразной деформации. Пластину удаляют через 2—3 года.



Заключение

Результаты операций при воронкообразной деформа­ции грудной клетки прекрасные, а периоперационный риск мини­мален. Наиболее значимое осложнение — рецидив деформации, частота которого, по данным боль­ших серий наблюдений, составляет от 5 до 10%. Ограниченный пневмоторакс возникает редко и еще более редко требует дренирования. Обычно удается обойтись пункционной эвакуацией возду­ха. Профилактике раневой инфекции (также редко возникающей) способствуют периоперационное применение антибиотиков и тщательная обработка и отграничение операционного поля.

Отдаленные результаты операции Насса пока еще недостаточно изучены, поскольку это вмеша­тельство применяется менее 10 лет. Наиболее частое осложнение, описанное на ранних стадиях примене­ния минимально инвазивных процедур, — ротация пластины. Использование боковых стабилизаторов значительно снизило частоту этого осложнения. Из других осложнений описаны пневмоторакс, пе­рикардит и гемоторакс и такое редкое осложнение, как послеоперационное формирование килевидной деформации. Из осложнений, характерных именно для минимально инвазивных процедур и не встреча­ющихся при открытых операциях, отмечают также синдром верхней апертуры (thoracic outlet syndrome). У 1% пациентов возникает аллергическая реакция на металл пластины, что выражается в появлении сыпи в зоне ее расположения. В этих случаях тре­буется замена пластины другой, изготовленной из иных сплавов (металла). Дети старшего возраста отмечают значительную боль после минимально инвазивных вмешательств, однако работ, в кото­рых был бы проведен количественный анализ этого показателя в сравнении с открытыми операциями, пока опубликовано не было.

Как при открытых, так и при минимально инва­зивных операциях при воронкообразной деформации грудной клетки отмечаются прекрасные резуль­таты коррекции деформации. Сравнение частоты осложнений не проводилось, однако надо надеяться, что проспективное многоцентровое исследование этих двух видов вмешательств уточнит как преиму­щества, так и недостатки обоих методов. Коррекция воронкообразной деформации чрезвычайно важна для детей, которые в связи с деформацией имеют психологические или физиологические проблемы.

Хирургия воронкообразной деформации грудной клетки

Хирургия деформаций грудной клетки

Эстетическая и восстановительная (реконструктивная) хирургия грудной клетки предполагает выполнение хирургических вмешательств, направленных на коррекцию врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки, недостаточного развития грудных мышц, гинекомастии, локального пекторального липоматоза (многочисленных липом в подкожной жировой клетчатке в районе торса), птоза (обвисания) тканей после выраженного похудания в области грудной клетки и другой патологии, при которой состояние и/или внешний вид грудной клетки не удовлетворяет пациента с медицинской и/или эстетической точки зрения.

Одним из самых сложных разделов торакальной хирургии является лечение различных врожденных аномалий грудной клетки, таких как килевидная («куриная грудь») и воронкообразная («грудь сапожника») деформация, всевозможные дефекты грудины и ребер. Не менее актуальный вопрос — борьба с приобретенными деформациями, чаще всего связанными с какими-либо внешними воздействиями: травмами, хирургическими вмешательствами (онкологическими, кардиологическими операциями и т.д.) или воспалительными заболеваниями.

Дефекты грудной стенки бывают открытыми, сопровождающимися нарушением целостности как ее самой, так и диафрагмы, перикарда, эктопией (смещением) сердца, поражением печени, кишечника и другими аномалиями развития. Дети с проблемами такого рода обычно не выживают. При закрытых дефектах, как правило, отмечается недоразвитие верхних ребер, грудных мышц и мягких тканей, у пациентов имеет место гипоплазия грудной клетки, а в некоторых случаях даже легочная грыжа. Оперативное вмешательство, предполагающее пластику дефекта, выполняют в школьном возрасте.



Ряд деформаций грудной клетки требует проведения хирургической коррекции исключительно с эстетических позиций. Но в некоторых ситуациях, когда имеют место функциональные нарушения со стороны органов сердечно-сосудистой системы и/или респираторного тракта, оперативное лечение осуществляется по медицинским показаниям. Так, при наличии дефекта грудины у детей может отмечаться парадоксальный тип дыхания, сопровождающийся западением передней брюшной стенки при вдохе, иногда наблюдается видимая пульсация сосудов и сердечный толчок. Щель с годами увеличивается, дети начинают отставать в физическом развитии, поэтому расщелина грудины и требует хирургической коррекции (за исключением изолированного поражения мечевидного отростка).

При воронкообразной деформации хирургическое вмешательство проводят по функциональным (частые воспалительные заболевания дыхательных путей, нарушение гемодинамики), ортопедическим и косметическим показаниям. При этом абсолютными показаниями принято считать третью, а также прогрессирующую вторую степень деформации. Цель операции — коррекция деформации посредством выполнения торакопластики, включающей резекцию патологически измененных хрящей, рассечение грудины (стернотомию), устранение собственно дефекта, а также путем фиксации грудино-реберного комплекса с использованием внешней тракции либо внутренних металлических конструкций.

Хирургическая коррекция килевидной деформации грудной клетки заключается в реконструктивных вмешательствах, выполняемых (в зависимости от ситуации) на реберных хрящах и грудине. Необходимо обязательно иметь в виду, что при отсутствии конкретных действий возможно развитие определенных нарушений, например, сопряженных со снижением подвижности грудной клетки из-за чего страдает вентиляция легких, и развиваются респираторные заболевания, в том числе и воспаление легких (пневмония). Вот почему при выявлении той или иной патологии грудной клетки следует получить консультацию опытного специалиста, в компетенции которого находится решение вопроса тактики ведения пациента.

Деформация грудной клетки — лечение в Москве.

  • Дмн Рудаков С.С. — признанный специалист в области хирургии грудной клетки — более 2000 торакопластик
  • Оригинальные хирургические методики — хороший косметический результат
  • Операции проводятся в ЦК Больница ОАО РЖД №6
  • Фото ДО и ПОСЛЕ операций на грудной клетке

Запись на консультацию и операцию —

Операции на грудной клетке и органах грудной полости

От предложения Гиппократа дренировать полость плевры, содержащую гной, хирурги лишь во второй половине прошлого столетия перешли к операциям на грудной стенке. Для лечения хронических эмпием Розер (1859) проводит резекцию нескольких ребер, Эстландер (1877) предлагает удалять все ребра над остаточной плевральной полостью, М. С. Субботин (1898) ограничивается лишь пересечением ребер у краев гноесодержащей полости, а Шеде (1890) удаляет вместе с ребрами мягкие ткани, сохраняя только кожно-мышечный слой. Проводятся первые операции и на органах грудной полости. Пеан (1861) удаляет долю легкого. Позднее эту операцию успешно выполняют Руджи, П. И. Дьяконов и др. В дальнейшем операции эти постепенно совершенствуются и расширяются. Б. Э. Линберг вводит в практику такую оригинальную операцию, как лестничная торакопластика. П. А. Герцен, С. И. Спасокукоцкий, Б. Э. Линберг, Лилианталь, Робинзон, Грэхэм и др. совершенствуют методику удаления доли легкого. С введением в практику антибиотиков, новых методов обезболивания, эндотрахеального наркоза, позволяющего сохранить давление в дыхательных путях и регулировать дыхание, грудная хирургия начала бурно развиваться. В этом развитии значительную роль сыграли А. Н. Бакулев, П. А. Куприянов, Б. В. Петровский, Ф. Г. Углов, Н. М. Амосов, а из иностранных ученых Рингоф, Джонс, Крафорд, Де Бакей, Моррис и др.

Положение больного. Оперативные вмешательства на органах грудной полости требуют в разных случаях различных положений больного на операционном столе. При затрудненном дыхании лежачее положение заменяется полусидячим и даже сидячим.

Хирургический инструментарий. Общехирургический инструментарий с целью удобства ведения операции на глубоко расположенных органах имеет длинные бранши (пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, ножницы, иглодержатели и т. д.). Кроме того, грудная хирургия располагает и такими инструментами, как реберные распаторы, реберные кусачки, различные расширители ран грудной клетки, окончатые зажимы для захватывания легкого, прямые и изогнутые палочки Виноградова для сдвигания лигатур, изогнутые зонды для сосудов, бронходержатели, бронхоушиватели, зажимы типа Федорова, турникеты и т. п.

Из аппаратов следует иметь: аппарат для газового наркоза с набором инструментов для эндотрахеального наркоза (ларингоскоп, бронхоскоп, трахеальные трубки), спиропульсатор для искусственного «управляемого» дыхания, вакуум-насос для отсасывания мокроты из бронхов и крови из раны и т. д.

Обезболивание. При операциях на органах грудной полости используется эндотрахеальный наркоз. Он предупреждает раздражение обширной рефлексогенной зоны, открывающейся при вскрытии грудной клетки, снимает нарушения дыхания и кровообращения, связанные с пневмотораксом, позволяет непрерывно контролировать проходимость дыхательных путей и при необходимости удалять из них мокроту и кровь, проводить искусственную вентиляцию легких, применяя мышечные релаксанты, переходить полностью на управляемое дыхание.

Операции на грудной клетке и ее органах, когда противопоказан наркоз, успешно выполняются и под местной анестезией. В основу обезболивания положен принцип тугой инфильтрации тканей послойно раствором 0,25—0,5% новокаина и блокады нервных сплетений.



Операции на грудной стенке и органах грудной полости

Операции на молочной железе.

Классификация гнойных маститов:

1. поверхностные (премаммарные) маститы, располагающиеся в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей;

2. интрамаммарные маститы, располагающиеся в дольках самой железы;

3. ретромаммарные маститы, располагающиеся под глубоким листком капсулы молочной железы до собственной фасции груди.



Разрезы при поверхностных маститах проводят параореолярно или в радиальном направлении, не затрагивая ореолу, рассекая кожу и подкожную клетчатку.

Разрезы при интрамаммарных маститах проводят по месту наибольшего размягчения в радиальном направлении длиной 6-7 см, не затрагивая ореолу.

1. рассечение кожи, подкожной клетчатки, ткани железы;

2. вскрытие гнойника;

3. разрушение перегородок с соседними гнойниками до образования единой полости тупым способом;

4. удаление некротизированных тканей;



5. тщательное промывание полости гнойника раствором антисептика;

6. дренирование (обычно используют резиновые полоски).

Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез, проводимый по нижней переходной складке молочной железы. Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют.

Хирургическое лечение опухолей молочной железы

Лечение доброкачественных опухолей молочной железы

Секторальная резекция молочной железы – удаление поражѐнного сектора железы (при глубоком расположении – вместе с фасцией).



Лечение злокачественных опухолей молочной железы

В хирургии рака молочной железы в настоящее время применяются следующие оперативные вмешательства:

I. Стандартная радикальная мастэктомия (по В. Холстеду и В. Мэйеру) – удаление молочной железы с опухолью единым блоком с малой и большой грудными мышцами и клетчаткой подкрыльцовой, подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.

II. Экономные:

1. Радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы (по Пейти) – удаление молочной железы с опухолью единым блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.

2. Радикальная мастэктомия по Маддену – удаление молочной железы с опухолью единым блоком с клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.



III. Органосохранные:

Радикальная секторальная резекция молочной железы с лимфодиссекцией – удаление в пределах здоровых тканей поражѐнного сектора железы с клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами. Б. Паллиативные: Простая (санитарная) мастэктомия – удаление только молочной железы с опухолью. Применяется при распаде опухоли (угроза кровотечения, развития сепсиса из инфицированной опухоли) и выраженном болевом синдроме.

Показания: оперативный доступ к полости плевры и органам грудной полости при торакопластике; поражение рѐбер остеомиелитом или опухолью, когда процессом не затронута надкостница; дренирование эмпиемы плевры и абсцесса легкого; получение пластического материала.

Чрезнадкостничная резекция ребра

Показание: поражение рѐбер остеомиелитом.

К особенностям операции относят невозможность отслоения надкостницы на всѐм протяжении поражѐнного участка ребра. Суть операции заключается в отделении ребра от межрѐберных мышц и резекции поражѐнного участка вместе с надкостницей и рубцовыми тканями.

Осложнения при резекции ребра:



1. кровотечение при повреждении межреберных сосудов;

2. пневмоторакс при повреждении париетальной плевры;

3. пневмоторакс и гематоракс при сочетанном повреждении плевры и сосудов. Операции при врожденной грыже диафрагмы

1. при центральном расположении грыжи и небольшом дефекте – грыжевой мешок иссекают, а края дефекта сшивают двухрядным шелковым швом;

2. если площадь истонченной сухожильной части диафрагмы превышает половину ее купола – дефект диафрагмы закрывают грыжевым мешком с образованием дубликатуры, подшивая его к краям сохранившихся мышц диафрагмы.



При ложной грыже диафрагмы – низведение органов брюшной полости, и ушивание дефекта диафрагмы путем сближения краев отдельными узловатыми или матрацными швами. Для закрытия большого дефекта используют различные способы пластики.

Хирургическое лечение воронкообразной и килевидной груди

Проводят при наличии большой деформации грудной клетки с расстройством функции внутренних органов в возрасте до 7-8 лет. Операция сводится к пересечению грудины и резекции участков реберных хрящей с последующей фиксацией их в нормальном положении.

Пункция плевральной полости.

1. уточнение диагноза (с целью определения характера выпота);



2. удаление экссудата с последующим введением в плевральную полость лекарственных веществ;

3. удаление воздуха.

Положение больного: сидя, опираясь на спинку стула, рука на стороне прокола отведена за голову.

1. инфильтрационная анестезия мягких тканей;

2. смещение книзу кожи, вкалывание иглы на 3-4 см по верхнему краю нижележащего ребра (игла должна быть закрыта резиновой трубкой, на которую наложен зажим), избегая тем самым повреждения межрѐберного сосудисто-нервного пучка;



3. при гидротораксе прокол плевры делают, обычно, в 7-8 межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линиям (при пневмотораксе пункцию полости плевры проводят во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии);

4. присоединение шприца и удаление содержимого (жидкость отсасывают медленно и не более одного литра).

1. ранение межреберных сосудов и нервов;

2. повреждение легкого, диафрагмы, печени, селезенки и др.;

3. плевро-пульмональный шок (при быстрой эвакуации содержимого полости плевры);



4. пневмоторакс (при «незакрытой» игле).

Показания: с диагностической или лечебной целями, преимущественно при выпотных перикардитах.

Техника пункции по Ларрею

1. прокол слева между мечевидным отростком и реберной дугой под углом 45° к поверхности тела на глубину 1-1,5 см толстой иглой;

2. наклонение иглы книзу, почти параллельно грудине, и продвижение в передненижний отдел перикардиальной полости (ощущение пульсации иглы);



3. извлечение экссудата из перикардиальной полости.

Техника пункции по Марфану

1. точка прокола находится под верхушкой мечевидного отростка, вне проекции внутренней грудной артерии.

Пневмоторакс – наличие воздуха в полости плевры.

1. наружный – воздух проникает через рану грудной клетки, т.е. при повреждении париетальной плевры;



2. внутренний – при ране лѐгкого или повреждении бронха, т.е. при повреждении висцеральной плевры.

Наружный и внутренний пневмотораксы бывают: закрытый, открытый и клапанный.

1. закрытый – однократное попадание воздуха и разобщение полости плевры с атмосферой;

2. открытый – постоянное сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом (во время вдоха воздух через рану проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу);

3. клапанный – поступление воздуха только в плевральную полость из-за наличия клапана (нарастающее накопление воздуха в плевральной полости).



Этапы помощи при пневмотораксе:

Неотложная медицинская помощь – наложение на рану окклюзионной повязки (при наружных пневмотораксах).

Врачебная помощь – борьба с плевро-пульмональным шоком; пункция полости плевры (при напряженном пневмотораксе).

— При наружных пневмотораксах независимо – первичная хирургическая обработка раны и герметичное ее ушивание.

— При внутренних пневмотораксах:

1. При закрытом пневмотораксе: если лѐгкое поджато более чем на 1/4 своего объѐма – плевральная пункция (небольшое количество воздуха (см3) рассасывается в течение 2-3 недель).

2. При открытом пневмотораксе операция направлена на ликвидацию пневмоторакса: выполнение торакотомии и ушивание раны легкого.

3. При клапанном пневмотораксе основная операция – торакотомия с ушиванием раны лѐгкого или бронха и активный либо пассивный дренаж плевральной полости. Оперативные доступы в грудную полость (торакотомии)

Основные требования при выборе оперативного доступа – анатомическая доступность и техническая возможность осуществить через доступ все этапы операции.

Переднебоковая торакотомия – разрез от хряща III ребра, несколько отступив от окологрудинной линии, проводят вниз до нижнего края IV ребра и, окаймляя сосок, продолжают по четвѐртому межреберью до задней подмышечной линии (при необходимости расширить доступ в плевральную полость или средостение прибегают к пересечению третьего или четвѐртого рѐберных хрящей).

Заднебоковая торакотомия – разрез от остистых отростков III-IV грудных позвонков, обогнув угол лопатки снизу, продолжают по ходу VI межреберья до передней подмышечной линии (для расширения оперативного доступа прибегают к резекции шейки двух смежных рѐбер).

Боковая торакотомия – полость груди вскрывают по ходу V-VI рѐбер от околопозвоночной до среднеключичной линии.

Продольная стернотомия – разрез по ходу грудины на 2-3 см выше еѐ рукоятки и продолжающийся на 3-4 см ниже мечевидного отростка.

Поперечная стернотомия – разрез на уровне четвертых межреберий.

Операции на легких

1. одномоментная пневмотомия – при наличии спаек между листками плевры;

2. двухмоментная пневмотомия – при отсутствии таких сращений.

Показания: абсцессы легкого, каверны, инородные тела.

— поднадкостничная резекция одного или двух ребер;

— рассечение плевры до легочной ткани на расстоянии 6-8 см при наличии спаек (при отсутствии – формируют спайки, соединяя наружный и внутренний листки);

— пункция по направлению к абсцессу длинной иглой с широким просветом;

— вскрытие абсцесса по игле;

— пневмолиз (выделение из сращений);

— вскрытие медиастинальной плевры;

— обработка корня: последовательно вначале артерию, затем вену и в конце бронх (при раке – вену, артерию, бронх);

— проверка герметичности культи бронха (физраствор в плевральную полость – смотрят наличие пузырьков воздуха при раздувании);

— дренаж в плевральную полость;

Операции на сердце

Оперативные доступы к сердцу

Внеплевральный доступ – проводится продольным рассечением грудины на всѐм протяжении и Т-образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости).

Чресплевральный доступ – осуществляется переднебоковым разрезом по второму, третьему или четвѐртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рѐберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и левого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам).

Ушивание раны сердца

— оперативный доступ (обычно – по ходу раневого канала);

— продольное вскрытие перикарда широким разрезом кпереди от диафрагмального нерва;

— наложение узловых или П-образных швов на рану;

— освобождение полости перикарда от сгустков крови;

— ушивание перикарда редкими швами.

Операции при пороках сердца

Все операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие и клапанзамещающие.

К первой группе относятся открытая комиссуротомия и аннулопластика (восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца). Они применяются при стенозах аортального и митрального клапанов.

Ко второй группе относится протезирование клапанов (одноклапанное, многоклапанное) – замещение клапанов механическим или биологическим протезами. Применяется при недостаточности аортального и митрального клапанов.

Дефект межпредсердной перегородки – ушивание дефекта у больных с наличием легочной гипертензии или пластика перегородки заплатой из аутоперикарда (синтетической ткани) при большем диаметре дефекта.

Дефект межжелудочковой перегородки:

— радикальная операция – закрытие дефекта отдельными швами или заплаткой из синтетической ткани либо биологических материалов (при больших дефектах).

— паллиативная операция – сужение легочной артерии манжеткой, в результате чего уменьшается сброс крови через дефект, и снижаются объем легочного кровотока и давление в легочной артерии.

Незаращенный артериальный (Боталлов) проток – рентгеноэндоваскулярная окклюзия (до 80% всех операций); реже – торакотомия и перевязка протока двумя лигатурами.

Коарктация аорты – резекция аорты на месте сужения с последующим протезированием синтетическими трансплантатами или создание обходного анастомоза подключичной артерии с аортой ниже места стеноза.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца

Эндоваскулярные (закрытые) методы – баллонная дилатация, стентирование коронарных артерий.

Открытые методы – аортокоронарное шунтирование, маммарнокоронарный анастомоз, имплантация внутренней грудной артерии в миокард, перикардокардиопексия.

Этапы аортокоронарного шунтирования:

1. оперативный доступ к сердцу (срединная стернотомия);

2. забор аутотрансплантатов (нижняя надчревная, лучевая, обе желудочно-сальниковые и внутренняя грудная артерии, большая скрытая вена);

3. подключение АИК (при необходимости);

4. наложение анастомозов между аортой и коронарными артериями;

5. отключение АИК;

6. ушивание торакотомной раны с дренированием полости перикарда.

Производится при кардиомиопатиях – группе заболеваний различного генеза, характеризующихся расширением камер сердца, дистрофическими изменениями миокарда и кардиосклерозом.

Время между остановкой коронарного кровообращения и его восстановлением в уже пересаженном сердце в идеале должно быть менее 4 ч. Важен подбор сердца по размерам, чтобы избежать серьезных несоответствий при создании предсердных и сосудистых анастомозов. Крайне важным методом исследования служит эхокардиография, позволяющая оценить сократимость сердца и выявить очаговые нарушения сократительной функции.

Операция у реципиента

С целью минимизации времени ишемии поддерживается тесный контакт с хирургической бригадой, обеспечивающей забор донорского сердца, чтобы имплантация началась как можно скорее после доставки донорского сердца в операционную. Аорту реципиента пережимают поперек непосредственно перед отхождением от нее плечеголовного ствола, сердце удаляют путем пересечения магистральных сосудов у их комиссур и отделения предсердий от желудочков по атриовентрикулярной борозде. Оба ушка предсердий иссекают. Задние отделы обоих предсердий оставляют интактными и соединенными межпредсердной перегородкой.

Донорское сердце вынимают из транспортировочного контейнера и обрезают его соответствующим образом. Имплантацию осуществляют путем последовательного пришивания трансплантата к левому предсердию, к правому предсердию, к легочному стволу и к аорте. Синусовый узел донорского сердца становится ведущим водителем ритма.

Контроль реакции отторжения трансплантата осуществляется путем эндомиокардиальных биопсий правого желудочка, выполняемых не реже 1 раза в неделю в течение 1-го месяца.

Результаты. Однолетняя выживаемость в настоящее время у больных в возрасте до 18 лет превышает 80%, а у больных в возрасте до 1 года повысилась до 70%. Летальность в первые 30 дней стабильно составляет 9-10%.

В США в 2004 году создано искусственное сердце (CardioWest). Аппарат предназначен для временной установки, пока больной ожидает своей очереди на пересадку органа. Он позволяет выжить абсолютному большинству пациентов: из 81 человека 79 дождались пересадки. В одном из случаев больной был подключен к устройству в течение 414дней. Насосный агрегат достаточно тяжел и занимает столько же места, как стиральная машина. Поэтому больным приходится лежать до тех пор, пока им не будет произведена пересадка. Временное сердце может быть установлено одной — двум тысячам американцев ежегодно.

Воронкообразная деформация грудной клетки: причины, последствия и варианты лечения

Записаться на прием

Задать вопрос онлайн

Заказать обратный звонок

Деформация грудной клетки — это распространенная в наше время проблема, которой страдают примерно 1-2 человека на тысячу. Широкое распространение, однако, не устраняет недостаточную осведомленность тех, кто имеет данное отклонение. Именно поэтому мы задали авторитетному специалисту по торакальной хирургии Владимиру Александровичу Кузьмичеву вопросы о том, как исправить деформацию, какие методы наиболее приемлемы и как проходит восстановление.

— Владимир Александрович, как часто к Вам обращаются люди, страдающие деформацией грудной клетки?

— В среднем я консультирую около 150 человек в год. Оперируются, конечно, не все, если быть точным, только треть. Главная причина заключается в том, что операция как метод коррекции нужна далеко не всем. Например, килевидная деформация во всех случаях является сугубо косметическим дефектом, следовательно, при едва заметном отклонении от нормы не стоит впадать в панику и ложиться на стол к хирургу. Операция — это вмешательство в работу организма, которое зачастую может наносить вред его функционированию, а ради небольших эстетических изменений этого делать не стоит. Небольших, потому что в случае с килем операция осуществляется через передний разрез (субмаммарный, либо по типу «Мерседес»), кроме того, она травматична.

Фото после операции по методу Равича. Рубец по типу «Мерседес»:

Фото после операции по методу Насса. Разрезы в боковой области:

Более эстетичной операцией является операция Насса для исправления воронкообразной деформации. Она выполняется через небольшие разрезы, без открытого доступа, тем самым позволяет улучшить и эстетику, и функцию. Напомню, что воронкообразная деформация в случае сильного проявления способна оказывать негативное воздействие на работу внутренних органов. Однако, даже если речь идет о воронкообразной деформации, можно избежать операции. Например, когда она не является слишком выраженной и не оказывает воздействие на функционирование внутренних органов, то операция может быть не нужна. Улучшение эстетики должно быть всегда не в ущерб функции.

— Т.е. вы стараетесь отговорить пациента?

— Конечно, многие преувеличивают значимость своей проблемы. В ряде случаев возможны более щадящие методы эстетической коррекции. Приведу один пример. Часто ко мне приходят женщины, страдающие воронкообразной деформацией с небольшим протрузией ребер. Как правило, они худосочные, с небольшой грудью. Таким женщинам, если деформация не является опасной для работы внутренних органов, я советую сделать эндопротезирование груди. Поскольку увеличение груди меняет пропорции, глаз акцентируется на другом, вогнутая грудина и выпуклые ребра становятся значительно менее заметны. А ведь способ менее травматичный.

— А можно немного подробнее о том, в чем отличие операции по Нассу от традиционной, открытой операции?

— Операция Насса малоинвазивна, относительно малотравматична, обратима, т.е. пластину всегда можно исправить, выгнуть. Кроме того, она позволяет не только исправить функциональные нарушения организма, но и восстановить эстетику грудной клетки. Операция по Нассу длится час, открытая — полтора-два.

— Проблемы с грудиной и ребрами часто сочетаются? Что можно сделать, если беспокоят только ребра?

— Деформация грудной клетки не всегда сочетается с «торчащими» ребрами. Сами по себе ребра исправить сложно, но можно, как я уже сказал, повлиять на эстетику. Женщинам это проще сделать за счет увеличения груди. А вот одному мужчине мы восстанавливали эстетику за счет субпекторальных силиконовым имплантов. Не обязательно каждый раз оказывать воздействие на ребра. Это не всегда оправдано. Изолированная операция по исправлению деформации ребер проводится с помощью косого положения пластин, но это все еще в стадии эксперимента, я не провожу такие операции. Если протрузия ребер сочетается с воронкообразной деформацией, то очень часто коррекция деформации грудной клетки приводит к уменьшению выраженности проблем с ребрами.

— Вы сталкивались с необходимостью исправления операций других врачей?

— Из какого материала изготавливаются пластины, которые используются для исправления деформации?

— Есть пластины стальные, которые производит США, Германия, Австрия, Турция и другие страны. Есть также титановые пластины. По эффективности они одинаковые. Стальные немного проще гнуть, но это ощущает только хирург, а никак не пациент. В России производят только титановые пластины.

— Какова стоимость таких пластин?

— Пластина российского производства стоит 9000 рублей, а зарубежная – около 1000 евро. Наиболее дорогие — пластины из Германии и США, пластины турецкого и корейского производства дешевле, но это все равно несопоставимо дороже отечественных пластин.

— Какими пластинами пользуетесь Вы?

— Только отечественными. И дело не только в стоимости. Российские пластины имеют все необходимые документы на использование, а зарубежные пока в России не зарегистрированы. Хотя в отдельных случаях зарубежные пластины были бы и предпочтительны. Возможно скоро и они будут доступны в России.

— А качество наших пластин позволяет проводить эффективные операции?

— Безусловно. Россия является одним из лидеров по производству продуктов из титана, в том числе и медицинских пластин.

— Сколько пластин необходимо пациенту для исправления деформации?

— Обычно это решается непосредственно во время операции. Зачастую взрослым людям приходится ставить и 2, а у 2-х пациентов нам пришлось поставить 3 пластины. У нас всегда во время операции имеется полный комплект. Пластины существуют разных длин, создание нужной формы также происходит во время операции. Изгиб формируется исходя из особенностей каждого пациента.

— По истечении какого времени пластины удаляют?

— Пластину удаляют не раньше чем через 3 года. Как правило, это все-таки 3 года, но у меня есть пациенты, которые ходили с ней 5 и даже 7 лет.

— На время беременности пластины снимают?

— Специальные исследования на эту тему никогда не проводились, но в целом каких-то осложнений выявлено не было. Например, на данный момент у меня есть две пациентки, которые в скором времени станут мамами, и беременность у них протекает нормально.

— Как часто нужно наблюдаться у хирурга после операции?

— Раза в год бывает абсолютно достаточно, чтобы отследить все происходящие процессы. После того, как пластину удаляют, человек абсолютно здоров, готов к физической активности. У меня есть пациенты, которые с пластиной профессионально занимались спортом.

— Что является противопоказанием для операции?

— В первую очередь при обследовании перед операцией оценивается общее состояние организма, наличие хронических заболеваний сердца, почек, печени, любые сопутствующие заболевания. Как я уже говорил, в большинстве случаев коррекция деформации грудной клетки — это в большей мере эстетическая операция. Делать эстетическую операцию, если есть риск обострения хронических заболеваний, как минимум неразумно. Желание пациента должно быть обоснованным.

— Каким образом происходит восстановление после операции? Как долго оно длится?

— Все зависит от того, каким образом делать операцию, если по методу Насса, то восстановление происходит быстрее. На следующий день после операции уже можно вставать, по истечении 7 дней пациента выписывают домой. В течение месяца рекомендован покой. Через три месяца пластина покрывается капсулой, что препятствует ее смещению. Это позволяет вернуться к прежнему уровню активности, даже профессиональному спорту.

— Огромное спасибо, Владимир Александрович, за столь подробные ответы. Вы не только информативно ответили на наши вопросы, но и помогли осознать нашим читателям, что восстановление эстетики грудной клетки всегда возможно, а самое главное, это возможно с помощью малоинвазивных методов коррекции деформации грудной клетки.

Операция при воронкообразной деформации грудной клетки

Воронкообразная деформация грудной клетки, являясь врожденной аномалией, состоит из двух основных первичных компонентов. Во-первых, это изгиб грудины кзади, начиная от уровня второго или третьего реберного хряща, и, во-вторых, западение прикрепленных к грудине реберных хрящей, от 3 (иногда от 3) до 7 ребер. У старших детей и подростков отмечается деформация не только ре­берных хрящей, но и костных компонентов ребер. Более чем у 90% детей эта аномалия проявляется в течение первого года жизни. Частота патологии составляет от 1:400 до 1:300 новорожденных, этот показатель выше в семьях, где есть дети (взрослые) с воронкообразной деформацией.

История

Физиологическое значение воронкообразной деформации грудной клетки досконально установлено и оценено в последние 40 лет и заключается в ограничении различных функций. Так, снижена общая и жиз­ненная емкость легких. Показатели у каждого паци­ента обычно не выходят за пределы нормы, однако если взять «групповые» показатели, то отмечается сниженный легочный объем. Степень этих откло­нений различна и зависит от тяжести деформации. Второй вид нарушения функции — снижение ем­кости сердца, в частности правого желудочка, что обусловлено давлением спереди деформированной грудиной. Исследования, начатые еще Бейзером (Beiser), свидетельствуют об уменьшенном ударном объеме, особенно в вертикальном положении при значительной деформации. Последующие иссле­дования, в том числе радиоизотопные, свидетель­ствуют о том, что указанные изменения – один из компонентов, обусловливающих снижение легоч­но-сердечной функции при тяжелой деформации. При исследованиях с нагрузкой установлено, что у пациентов с воронкообразной деформацией быс­трее, чем у здоровых людей, возникает усталость. Исследования Кахилла (Cahill, 1984) и Петерсона (Peterson, 1985) показали, что после коррекции деформации уровень устойчивости к физической нагрузке повышается.

Видео: Воронкообразная деформация грудной клетки: последствия открытых операций

Техника операций при ворон­кообразной деформации грудной клетки изменилась значительно с тех пор, когда в 1911 г. была произведена первая операция при этой аномалии. Новый подход дати­руется 1949 г., когда Равич (Ravitch) первым сооб­щил о методе, подразумевающем иссечение всех деформированных костных хрящей с надкостницей, отделение мечевидного отростка и межкостных мышечных волокон от грудины. Производилась стернотомия, и грудина перемещалась кпереди с фиксацией спицей Киршнера. Эта методика была модифицирована Бароновским (Baronofsky, 1957) и Велчем (Welch, 1958), которые подчеркнули необ­ходимость сохранения надкостничного «футляра», что способствовало оптимальной регенерации хря­ща, обеспечивая устойчивость созданного грудного каркаса. Фиксация металлической шиной, которая укреплялась на передней поверхности грудной клет­ки, была следующей модификацией, предложенной Рехбейном (Rehbein) и Верником (Wfernicke) в 1957 г. Фиксация с помощью ретростернальной шины была описана Адкинсом (Adkins) и Блейдесом (Blades) в 1971 г. Хотя последующие «инновации» фиксации включали использование таких материалов, как биорассасывающиеся распорки, сетка Marlex или дакроновый сосудистый трансплантат, ни один из этих материалов не имел преимуществ перед метал­лической «подпоркой».

В 1998 г. Д.Насс (D.Nuss) описал метод реконс­трукции воронкообразной грудной клетки с ис­пользованием металлической пластины, с помо­щью которой грудина смещается кпереди, при этом опускаются реберные хрящи (понижается их «напряжение»). Применение метода не требует резекции или ремоделирования реберных хрящей. В данной главе представлены как современное открытое вмешательство с используемой автором модификацией, так и метод Насса, который так­же известен как MIRPE (minimally invasive repair of pectus excavatum) — «минимально инвазивная коррекция воронкообразной деформации грудной клетки». Однако этот метод, применение которого началось не так давно, требует оценки отдаленных результатов. Первое сообщение Насса касалось 42 относительно маленьких пациентов (средний воз­раст 5 лет). В последующем сообщении Кройтору (Croitoru, 2002), применившего метод Насса, уже приводились данные о значительно большем ко­личестве детей более старшего возраста — 303 па­циента. В этой группе ко времени выхода публи­кации только у 23,4% пациентов пластина была удалена.

Показания

Определение показаний к операции при воронкообразной деформации грудной клетки зависит от множества факторов: характера психологического восприятия деформации, степени ограничения фи­зической активности, связанной с кардиопульмо­нальными симптомами, состояния функции легких и толерантности к физической нагрузке.

Ход операции

Поперечный разрез кожи производят ниже межсосковой линии. У девочек особенно важно помнить о том, что след от разреза в будущем должен находиться в подгрудной складке, что позволяет избежать разви­тия деформирующего и косметически «неприглядно­го» рубца между двумя молочными железами.

Видео: Торокопластика по Нассу. Воронкообразная деформация грудной клетки.

Чтобы облегчить дальнейшее выделение, от одного из реберных хрящей мышцы прежде всего отводят кпереди, после чего обратным концом скальпе­ля — латерально. Затем ретрактором поднимают мышцы кпереди. Подобную «процедуру» повто­ряют со следующими реберными хрящами выше и ниже первого. Отведение мышечных «лоскутов» ретракторами облегчает дальнейшее выделение. Место прикрепления грудных мышц разделяют электрокоагулятором, стараясь при этом убедить­ся, что межкостные мышцы остались интактными и покрыты блестящей белесоватой фасцией. По­вреждение межреберных пучков может привести к значительному кровотечению. Мышечные лоскуты мобилизуют латерально до костнохондрального сочленения или до латеральной границы дефор­мации. Обычно в деформацию вовлечены хрящи 3—7 ребер, но иногда и 2.

Рану разводят, поднимая кожу кверху до уровня вершины деформации и книзу — до конца мечевидного отрост­ка. Кожу отсепаровывают до грудной фасции, с сохранением ее васкуляризации. Грудные мышцы осторожно отводят от грудины, стараясь сохранить интактными все мышцы и подлежащую фасцию.

Вдоль оси хряща рассекают надкостницу и отделя­ют ее распатором от реберного хряща. Освобожде­ние края надкостницы от медиальной части ребра обеспечивает наилучшую визуализацию задней части хряща, облегчая процесс выделения. Ребра пересекают поперечно. Ребра 2 и 3 плоские, 4 и 5 округлые, 6 и 7 узкие и более «глубокие».

Среднюю часть хряща отсекают от грудины, при этом заднюю часть защищают надкостничным элеватором. Рассече­ние хряща непосредственно у грудины сводит к минимуму риск повреждения внутренних сосудов молочной железы, которые обычно располагаются в 1—1,5 см латеральнее края грудины. Чтобы пре­дупредить дальнейшее нарушение развития ребер, сохраняют 1—1,5 см реберного хряща в зоне костно­хрящевого перехода.

Видео: Операция по Равичу при воронкообразной груди

На передней поверхности грудины на вершине де­формации производят клиновидную остеотомию. Сегмент кости («клин») мобилизуют (используя одно из «крыльев» надкостничного элеватора), но без полного отсоединения его от грудины. Оставле­ние этого сегмента частично на месте будет способс­твовать более быстрому заживлению перелома.

Грудину поднимают и, надавливая сзади на верхнюю ее часть, «ломают» заднюю стернальную пластину. В прошлом мечевидный отросток отделяли про­дольно вместе с прямыми мышцами от верхушки грудины, однако в настоящее время я избегаю этого этапа, благодаря чему сводится к минимуму возмож­ность косметически «некрасивого» западения осно­вания грудины. Использование задней стернальной пластины исключает, кроме того, необходимость разделения задней надкостницы, как это делалось в прошлом, что также может способствовать западению нижних отделов грудины. Если после того, как грудина оказалась на месте, мечевидный отросток «выступает», создавая косметический дефект, он может быть отделен от грудины коагулятором из бокового доступа, что позволяет избежать отделения прямых мышц у места их прикрепления.

Видео: Дыхание при воронкообразной груди до и после операции Насса

Ретростернальную пластину вводят в загрудинный туннель, который создают путем частичного отделе­ния одного из перихондральных футляров непосредс­твенно у грудины. Туннель затем «прокладывают» сза­ди грудины зажимом Шнидта, который вы­водят на противоположной стороне непосредственно у грудины, чтобы избежать повреждения внутренних сосудов молочной железы. Прежде чем проводить пластину за грудиной, ее моделируют таким обра­зом, чтобы образовалась легкая выемка, на которую «сядет» грудина. На обоих концах пластину изгибают несколько кзади, чтобы ее форма соответствовала форме ребер. Эго позволяет избежать любого «высту­пания» пластины под кожей и мышцами. Зажимом Шнидта проводят пластину позади грудины вогнутой частью кпереди. После того как пластина проведена за грудиной в соответствующем положении непос­редственно кпереди от ребер на каждой стороне, ее поворачивают на 180°. Важно на этом этапе убедить­ся, что пластина оказалась под грудными мышцами и, соответственно, покрыта мягкими тканями. Пласти­ну затем фиксируют к надкостнице латерально двумя толстыми (0) рассасывающимися швами, которые будут ее удерживать в этом положении.

Боль­шую грудную мышцу ушивают над грудиной, при­чем мышцу сдвигают книзу, прикрывая обнаженную нижнюю часть грудины таким образом, чтобы она была покрыта мягкими тканями. Внизу большую грудную мышцу фиксируют к прямым мышцам отдельными рассасывающимися швами.

При операции Насса делают два разреза, по одному с каждой стороны, по средней подмышечной линии на уровне максимальной деформации грудины. Специальный туннелизатор Лоренца (Lorenz) или длинный зажим вводят в разрез с одной сторо­ны, проводят вдоль грудной стенки, входят в плев­ральную полость с внутренней стороны вогнутой части грудной стенки позади грудины и кпереди от перикарда и выходят из плевральной полости на противоположной стороне. Точка выхода тоже должна быть с внутренней стороны вогнутой части грудной стенки. Затем зажим проводят вдоль на­ружной стороны грудной стенки и выводят через кожу по передней подмышечной линии. Зажимом или туннелизатором Лоренца проводят через тун­нель лигатуру (умбиликальную). Часто используют две лигатуры на случай, если одна из них порвется. Существует несколько приемов, позволяющих из­бежать повреждения сердца во время этого этапа. Во-первых, проведение зажима за грудиной конт­ролируют визуально торакоскопически. Во-вторых (этот прием используют реже), делают небольшой разрез на вершине грудины, через который вводят костный крючок. Грудину поднимают этим крюч­ком кпереди, чтобы расширить ретростернальное пространство во время проведения зажима.

Пластину, предварительно отмоделированную, проводят через грудную клетку вогнутой поверхностью кпереди, чтобы она соответствовала ширине грудной клетки пациента.

Затем пластину поворачивают на 180° специальным «флиппером Лоренца», чтобы поднять грудину и реберные хрящи. Во время этой процедуры кожу и мышечные лоскуты поднимают над концом плас­тины так, чтобы она «села» непосредственно вдоль грудной стенки.

Когда эту операцию при воронкообразной деформации грудной клетки начали применять, то наиболее частым осложнением была ротация пластины. Что­бы уменьшить риск данного осложнения, к обоим концам пластины можно прикрепить нитями или проволокой «стабилизатор», который затем подши­вают к мягким тканям грудной клетки для обеспече­ния надежной фиксации и предотвращения ротации пластины и, соответственно, утраты достигнутой коррекции деформации.

Пластина в окончательном положе­нии смещает грудину кпереди вместе с реберными хрящами, что и обеспечивает коррекцию ворон­кообразной деформации. Пластину удаляют через 2—3 года.

Заключение

Результаты операций при воронкообразной деформа­ции грудной клетки прекрасные, а периоперационный риск мини­мален. Наиболее значимое осложнение — рецидив деформации, частота которого, по данным боль­ших серий наблюдений, составляет от 5 до 10%. Ограниченный пневмоторакс возникает редко и еще более редко требует дренирования. Обычно удается обойтись пункционной эвакуацией возду­ха. Профилактике раневой инфекции (также редко возникающей) способствуют периоперационное применение антибиотиков и тщательная обработка и отграничение операционного поля.

Отдаленные результаты операции Насса пока еще недостаточно изучены, поскольку это вмеша­тельство применяется менее 10 лет. Наиболее частое осложнение, описанное на ранних стадиях примене­ния минимально инвазивных процедур, — ротация пластины. Использование боковых стабилизаторов значительно снизило частоту этого осложнения. Из других осложнений описаны пневмоторакс, пе­рикардит и гемоторакс и такое редкое осложнение, как послеоперационное формирование килевидной деформации. Из осложнений, характерных именно для минимально инвазивных процедур и не встреча­ющихся при открытых операциях, отмечают также синдром верхней апертуры (thoracic outlet syndrome). У 1% пациентов возникает аллергическая реакция на металл пластины, что выражается в появлении сыпи в зоне ее расположения. В этих случаях тре­буется замена пластины другой, изготовленной из иных сплавов (металла). Дети старшего возраста отмечают значительную боль после минимально инвазивных вмешательств, однако работ, в кото­рых был бы проведен количественный анализ этого показателя в сравнении с открытыми операциями, пока опубликовано не было.

Как при открытых, так и при минимально инва­зивных операциях при воронкообразной деформации грудной клетки отмечаются прекрасные резуль­таты коррекции деформации. Сравнение частоты осложнений не проводилось, однако надо надеяться, что проспективное многоцентровое исследование этих двух видов вмешательств уточнит как преиму­щества, так и недостатки обоих методов. Коррекция воронкообразной деформации чрезвычайно важна для детей, которые в связи с деформацией имеют психологические или физиологические проблемы.